Lugar de residencia: Barcelona Madrid Palma de Mallorca Otros
Fecha de nacimiento (día/mes/año):
Menopausia: NO SI Año de inicio:
En caso afirmativo ¿Está tomando tratamiento hormonal sustitutivo?: NO SI
Peso: Kg. Talla: cm
¿Cuántos partos ha tenido?: 0 1 2 3 4 5 o más

a) ¿Orina más de 7 veces al día? NO SI
(Si ha contestado usted afirmativamente consulte con el teléfono gratuito 900 203 090)
b) Durante sus horas de sueño ¿Le despiertan más de una vez las ganas de orinar? NO SI
En caso afirmativo ¿cuántas veces?:
c) ¿Habitualmente se suele aguantar las ganas de orinar?
Nunca o menos de 10 min Entre 10 y 30 min Entre 31 y 60 min Más de 60 min

Clasificación clínica de la IU (cuestionario IU-4). Badia Llach X et al. Actas Urol Esp. 1999 Jul-Aug; 23(7):565-72

1. ¿Se le escapa la orina cuando hace un esfuerzo físico?(*) NO SI
(*) Se entiende por esfuerzo físico subir o bajar escaleras, reír, toser, estornudar.
2. ¿Se le presentan bruscamente las ganas de orinar? NO SI
3. ¿Se le ha escapado la orina porque no le da tiempo de llegar al baño? NO SI
4. Por causas de los escapes de orina al presentarse bruscamente las ganas de orinar, ¿ha necesitado usar algún tipo de protección? NO SI

Si ha respondido afirmativamente a algunas de las 4 preguntas de este bloque, el formulario le redireccionará a un nuevo cuestionario, en caso contrario el cuestionario ha finalizado y sólo debe dar al botón enviar para que quede constancia de su colaboración.