¿Qué son los músculos del suelo pélvico (MSP)?

Los músculos del suelo pélvico son un conjunto de músculos localizados en el bajo vientre (pelvis) que suelen ser desconocidos, pero que tienen una gran importancia, sobre todo para las mujeres.

Estos músculos realizan una función de sostén y apoyo de algunos órganos abdominales tales como: la vejiga, la vagina, el útero y el recto. Cuando estos músculos no funcionan correctamente o están alterados, se producen una serie de problemas, entre los más importantes, se encuentran la incontinencia urinaria, la caída de órganos (prolapsos) y las alteraciones sexuales.

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¿Qué es la incontinencia urinaria?

La Incontinencia Urinaria (IU) es la pérdida de orina involuntaria que supone un problema social e higiénico para la persona que la sufre. Es una situación común que puede manifestarse en cualquier edad y en ambos sexos, siendo más frecuente en las mujeres.

La IU no es una enfermedad en sí misma, pero empeora la calidad de vida de las personas que la padecen, obligando a cambiar muchos hábitos para adaptarse a ella. Las pérdidas de orina hacen que la persona se sienta incómoda y disminuya sus actividades habituales, le de miedo salir a la calle, no se relacione tanto con sus amistades y familiares, afecte a sus relaciones sexuales... Por tanto, produce sensación de mal estar e incomodidad tanto física, psíquica como social. La persona que padece IU tiene mayor riesgo de padecer infecciones de orina, así como, irritación de los genitales externos y de la zona perianal, y consecuentemente se puede acompañar de la aparición de lesiones por presión. Además la IU favorece las caídas accidentales (debido a la urgencia miccional…) e implica un gasto económico elevado por el uso de compresas y pañales entre otros.

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¿Por qué se produce la incontinencia?

El motivo más frecuente es el debilitamiento de los músculos del suelo pélvico, aunque existen otras causas, como alteraciones anatómicas y funcionales del aparato urinario y los órganos que lo sostienen. Existen varios tipos de IU dependiendo de las causas que la producen.

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¿Qué tipos de IU existen?

Los más frecuentes son:

Incontinencia urinaria de esfuerzo. Se produce cuando los músculos del suelo pélvico se han debilitado, o han sufrido daños provocando pérdidas de orina durante los esfuerzos físicos, como la tos, el estornudo, la risa o cualquier otro movimiento que ejerza presión abdominal aumentando la tensión sobre la vejiga de la orina.

Incontinencia urinaria de urgencia. Es la urgente necesidad de orinar e incapacidad de llegar al baño a tiempo. Se producen espasmos incontrolados de la vejiga implicando una necesidad urgente y frecuente de orinar.

Incontinencia urinaria mixta. Se produce cuando la incontinencia de esfuerzo y la de urgencia se presentan a la vez.

Existen otros tipos de incontinencia que son menos frecuentes.

Incontinencia urinaria por rebosamiento. Sucede cuando la vejiga no se vacía bien, entonces se van perdiendo pequeñas cantidades de orina de forma continua y sin darse cuenta, porque la vejiga siempre está llena. Pueden provocarla la debilidad del músculo de la vejiga o un agrandamiento de la próstata en los hombres. Es poco frecuente en mujeres.

Incontinencia urinaria funcional. Se produce cuando no se es capaz de llegar al baño a tiempo por no poder responder de forma apropiada a la sensación de deseo de orinar como consecuencia de un problema físico, problemas para pensar o comunicarse, falta de destreza.

Incontinencia transitoria. Aparece de forma temporal. Puede ser producida por medicamentos, infecciones de la orina, movilidad limitada ocasional y estreñimiento severo.

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¿Qué factores pueden provocar la IU?

Cada edad o etapa de la vida puede presentar diferentes factores que repercutan en la IU, y en general, cualquier proceso que conlleve un aumento crónico de la presión intraabdominal aumentando el riesgo de desarrollar o exacerbar una IU.

A pesar de que existan pocos estudios científicos que identifican y definan claramente los factores de riesgo que producen la IU, diversos trabajos describen algunos de los factores que pueden provocar o favorecer su aparición, asociados al debilitamiento muscular del suelo pélvico, entre ellos se encuentran:

• Herencia: Existe un factor hereditario relacionado con el colágeno y la debilidad innata en los músculos del suelo pélvico.
• Obesidad: El sobrepeso ejercido sobre el suelo pélvico crea una presión constante que lo debilita.
• Estreñimiento y dieta pobre en fibra alimenticia: El sobreesfuerzo periódico de la evacuación y la presión intrabdominal actúan negativamente sobre el suelo pélvico.
• Embarazo y parto: son la principal causa de debilitamiento de los músculos del suelo pélvico, aunque a veces sus efectos no aparecen hasta muchos años después de haber tenido un hijo.
  El peso del útero durante el embarazo fuerza y debilita los músculos del suelo pélvico. Esta distensión aumenta de forma importante durante el parto cuando el bebé pasa a través de los músculos, lo que se puede agravar si hubo lesiones por el uso de fórceps, ventosas, espátulas, episiotomía, desgarros o si el bebé era de gran tamaño.
  Durante el postparto, los ejercicios y esfuerzos físicos que aumentan la presión abdominal también actúan debilitando el suelo pélvico y consecuentemente pueden influir en el desarrollo de la incontinencia urinaria.
• Menopausia: Los cambios hormonales en esta etapa pueden producir una pérdida de la flexibilidad de la musculatura pélvica. La atrofia genital puede contribuir a la relajación del suelo pelviano así como al debilitamiento del esfínter uretral. No obstante, estudios recientes, han demostrado que la menopausia por sí misma no es un factor de riesgo independiente de la edad.
• Histerectomía (extirpación del útero) y prolapsos genitales.
• Enfermedades asociadas: El deterioro del estado físico asociado a algunos problemas de salud, y en ocasiones la edad avanzada, pueden dar lugar a causas adicionales de la incontinencia, entre las que destacan: Enfermedad respiratoria y tos crónica; demencia y deterioro cognitivo; Infecciones urinarias de repetición; impactación fecal; inmovilidad, estado confusional agudo, radioterapia, intervenciones quirúrgicas, diabetes mellitus, alergias severas.
• Fármacos: La polifarmacia puede desencadenar IU por sí misma por efectos secundarios de los fármacos. Numerosos fármacos producen IU, algunos por aumentar la cantidad de orina (como los diuréticos), otros por actuar sobre los esfínteres o en la zona vesical sobre el músculo detrusor (responsable de la contracción de la vejiga). Los fármacos que pueden favorecer la IU son: diuréticos, sedantes, algunos antihipertensivos, relajantes musculares (se debe consultar con el médico la pertinéncia del uso de estos fármacos).
• Deportes: A pesar de que la práctica de deporte, en general, es muy beneficiosa para la salud, en algunos de ellos se producen saltos e impactos, que aumentan la presión intraabdominal sobre la vejiga urinaria y los músculos del suelo pélvico, empeorando su tono muscular o produciendo lesiones que favorecen la aparición de la incontinencia. Además, al realizar un esfuerzo se produce un fallo del mecanismo del cierre uretral. Los deportes de alto riesgo para la lesión del suelo pélvico son: aeróbic, gimnasia rítmica y deportiva, atletismo, baloncesto y tenis.
  Y los de menor riesgo: Natación, golf, ciclismo, esquí, estiramientos, yoga, patinaje.
• Hábitos miccionales: Retener mucho tiempo la orina y/o empujar con fuerza para vaciar la vejiga.
• Estilos de vida: hábito tabáquico, alimentación, posturas, vestimenta con fajas o prendas muy ajustadas, bebidas estimulantes (té, café, chocolate, colas, tónicas, etc.), consumo de alcohol, cantidad de líquido ingerido, infusiones con acción diurética.
• Tocar instrumentos de viento y cantar.
• Dificultad de acceso: (barreras arquitectónicas del entorno) para ir al baño a orinar.

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¿Cómo se puede prevenir la incontinencia?

Infancia

• Mantener unos hábitos alimentarios correctos, mediante la realización de una dieta equilibrada, una ingesta de hídrica adecuada y evitar bebidas irritantes tales como la cafeína y el gas.
• Mantener unos hábitos miccionales y defecatorios adecuados, es decir, no retener la orina y realizar un vaciado intestinal diario evitando el estreñimiento.
• Proteger la higiene postural, corrigiendo la curvatura dorso-lumbar.

Adolescencia

• Mantener unos hábitos alimentarios correctos, mediante la realización de una dieta equilibrada, una ingesta de hídrica adecuada y evitar bebidas irritantes tales como la cafeína y el gas.
• Mantener unos hábitos miccionales y defecatorios adecuados, es decir, no retener la orina y realizar un vaciado intestinal diario evitando el estreñimiento.
• Proteger la higiene postural, corrigiendo la curvatura dorso-lumbar.
• Conocer la importancia e identificar la musculatura y función del suelo pélvico.
• Reforzar el suelo pélvico en las prácticas deportivas (correr, saltar,…) y actividades que suponen un riesgo para la incontinencia urinaria tales como el tocar instrumentos de viento y canto.

Edad adulta

• Mantener unos hábitos alimentarios correctos, mediante la realización de una dieta equilibrada, una ingesta de hídrica adecuada y evitar bebidas irritantes tales como la cafeína y el gas.
• Prevenir la obesidad
• Mantener unos hábitos miccionales y defecatorios adecuados, es decir, no retener la orina y realizar un vaciado intestinal diario evitando el estreñimiento.
• Proteger la higiene postural, corrigiendo la curvatura dorso-lumbar.
• Conocer la importancia e identificar la musculatura y función del suelo pélvico.
• Reforzar el suelo pélvico en las prácticas deportivas (correr, saltar,…) y actividades que suponen un riesgo para la incontinencia urinaria tales como cargar peso, tocar instrumentos de viento y canto. Así como durante el embarazo y postparto, ya que la musculatura del suelo pélvico es fundamental durante el período del expulsivo del bebé.

Menopausia

• Mantener unos hábitos alimentarios correctos, mediante la realización de una dieta equilibrada, una ingesta de hídrica adecuada y evitar bebidas irritantes tales como la cafeína y el gas.
• Prevenir la obesidad
• Mantener unos hábitos miccionales y defecatorios adecuados, es decir, no retener la orinar y realizar un vaciado intestinal diario evitando el estreñimiento.
• Proteger la higiene postural, corrigiendo la curvatura dorso-lumbar.
• Conocer la importancia e identificar la musculatura y función del suelo pélvico.
• Reforzar el suelo pélvico en las prácticas deportivas (correr, saltar,…) y actividades que suponen un riesgo para la IU tales como cargar peso, tocar instrumentos de viento y canto. Así como durante el embarazo y postparto, ya que la musculatura del suelo pélvico es fundamental durante el período del expulsivo del bebé.
• Contactar con el servicio de atención a la mujer para valorar la necesidad de estrógenos locales.
• Prevenir la infección urinaria y otras enfermedades que pueden desencadenar IU tales como enfermedades respiratorias y tos crónica, diabetes mellitus, enfermedades neurológicas, entre otras.

Ancianas

• Mantener unos hábitos alimentarios correctos, mediante la realización de una dieta equilibrada, una ingesta de hídrica adecuada y evitar bebidas irritantes tales como la cafeína y el gas.
• Prevenir la obesidad
• Mantener unos hábitos miccionales y defecatorios adecuados, es decir, no retener la orina y realizar un vaciado intestinal diario evitando el estreñimiento.
• Conocer la importancia e identificar la musculatura y función del suelo pélvico.
• Reforzar el suelo pélvico, especialmente ante los esfuerzos, toser, reír, estornudar y levantar peso.
• Mantener la movilidad y la actividad, para prevenir la pérdida de flexibilidad y la atrofia.
• Adaptar el entorno (evitar barreras arquitectónicas) y la vestimenta (uso de ropa cómoda que no apriete y fácil de quitar) para evitar las urgencias miccionales.

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¿Qué tipos de tratamientos existen?

Para poder determinar el tratamiento más adecuado en cada caso, hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones antes del tratamiento paliativo mediante la utilización de pañales, absorbentes u otros accesorios:

• 1. Tipo de incontinencia urinaria (IU)
• 2. Severidad de la IU
• 3. Repercusión sobre la calidad de vida de la persona
• 4. Patologías asociadas detectadas durante el proceso diagnóstico

Principalmente existen tres tipos de tratamiento: farmacológico, quirúrgico, y conservador. En algunas ocasiones estos tratamientos se complementan entre sí y en cualquier caso deberían estar asociados a terapias conductuales

1) Terapia conductual

Todos los tipos de tratamiento deberían ir acompañados de técnicas de terapia conductual basada en la intervención sobre los factores de riesgo modificables. En primer lugar, debe efectuarse una evaluación de los factores de riesgo de la mujer para intentar actuar sobre los mismos (ver el apartado de factores de riesgo).

Entre ellos, existe una serie de factores modificables sobre los que es posible intervenir. En este sentido, cuando existe sobrepeso u obesidad se debe iniciar una intervención dietética y de actividad física. Se deben modular los hábitos de vaciado intestinal y de como mantener un control sobre los balances hídricos. También se debe procurar la disminución o abstención de sustancias estimulantes y se debe tener en cuenta el tipo de ejercicio físico con el objetivo de evitar el aumento de presiones abdominales que provoquen un efecto negativo sobre el suelo pélvico.

Existen otros factores de riesgo, como son el embarazo y el parto, la menopausia o la cirugía ginecológica, sobre los que se debería actuar mediante programas preventivos.

Dentro de la terapia conductual, además de la modificación de hábitos, podemos encontrar la reeducación vesical. Las técnicas de reeducación de la vejiga tienen como objetivo principal que la mujer tome conciencia del comportamiento de su vejiga y que aprenda a controlarla. Esto se consigue mediante unos objetivos específicos: la modificación de los hábitos miccionales incorrectos, la prolongación de los intervalos entre micciones, aumentar la capacidad vesical funcional, reducir los episodios de incontinencia y aumentar la confianza en el control vesical.

Una herramienta imprescindible para trabajar el entrenamiento vesical es el diario miccional, en cuyo manejo y cumplimentación debe ser bien instruido la paciente. Un ejemplo de entrenamiento vesical, sería el siguiente: una mujer que tiene urgencia miccional con incontinencia de orina cada hora y media. Se le prolongan las micciones cada hora y, cuando ya se ha conseguido la continencia, se van aumentando progresivamente los intervalos de tiempo entre micciones, con el fin de aumentar su capacidad vesical, evitar episodios de incontinencia, aumentar la confianza de la mujer y, en consecuencia, mejorar su calidad de vida. Para conseguir unos resultados satisfactorios, estas terapias requieren de un mínimo de tiempo que puede variar de 5 a 6 semanas en función del tipo y la gravedad de la incontinencia.

2) Tratamiento conservador

Ejercicios para fortalecer la musculatura de suelo pélvico (EFMSP).

Son conocidos también como los ejercicios de Kegel, y son efectivos en la incontinencia urinaria de estrés/esfuerzo y mixta pero hay insuficiente evidencia científica en la incontinencia de urgencia, por lo que se sugiere que estos ejercicios sean combinados con la reeducación de vejiga. Los EFMSP se basan en la correcta realización de una serie de ejercicios de contracciones activas de la musculatura del suelo pélvico, siendo su objetivo el aumento de su tono y de su fuerza, como si de otra musculatura del cuerpo se tratara. Debemos ser capaces de localizarla e identificarla para poder protegerla en situaciones de aumento brusco de presión abdominal.

Para reconocer la musculatura del suelo pélvico hay que cerrar, bloquear y contraer la musculatura del orifico anal (esfínter del ano) como si se quisiera retener la expulsión de un gas y al mismo tiempo cerrar el orificio vaginal como si se intentara cortar el chorro de la orina. Al hacer este ejercicio se sentirá los músculos del suelo pélvico. Es importante que mientras se hacen los ejercicios no se utilice otros músculos (abdominales, glúteos, abductores…) y que se respire de forma natural, sin aguantar la respiración mientras se contrae.

Para entrenarlos, nos basamos en el ejercicio de contracción realizado para reconocer los músculos del suelo pélvico, y se pauta un programa de entrenamiento que consiste en:

• Contracciones rápidas y potentes, 2 segundos de contracción y 2 segundos de reposo. (10 repeticiones 3 veces al día).
• Contracciones sostenidas, 5 segundos de contracción y 10 segundos de reposo. (10 repeticiones 3 veces al día).

Las contracciones de la musculatura pélvica se pueden realizar en cualquier posición, sentada, de pie, estirada, y se deben incorporarlos a la vida diaria. Se recomienda dedicar algún espacio de tiempo al día, concentrándote en estos ejercicios y aislándose. Además, se aconseja realizar estas contracciones antes de efectuar un esfuerzo físico con el fin de evitar perdidas de orina. Ejemplo: saltar, correr, estornudar, toser, levantar objetos pesados, etc.

No se debe hacer durante la micción. A esto se llama el pipi-stop y no sirve para fortalecer la musculatura y puede ocasionar problemas de tipo urinario como una retención. Al contrario, para que haya un buen vaciado vesical hay que relajar la musculatura abdominal.

También es recomendable realizarlos durante el embarazo y en el post-parto. Aunque en aquellas mujeres a las que se les ha practicado una episiotomía durante el parto, deben esperar a la cicatrización completa de la herida para iniciar los ejercicios.

Cuando la mujer presenta dificultades para ejercitar correctamente este programa de ejercicios, se utilizan técnicas instrumentales para monitorizar sus progresos. Entre ellas destacan desde las técnicas de presión digital a otras más sofisticadas como el perineómetro (dispositivo vaginal con un manómetro que mide la fuerza y el tiempo de contracción en la presión vaginal o anal medida por una sonda cuando la mujer realiza los ejercicios) o el electromiograma (EMG) que utiliza electrodos de superficie (sondas vaginales o anales). Estas técnicas se pueden acompañar de retroalimentación (biofeedback), cuya terapia requiere personal experto.

Existen otros mecanismos para ejercitar la MSP, como es lo que se llama la estimulación eléctrica, que se ha utilizado para el tratamiento de la IU de esfuerzo, IU de urgencia, IU mixta. Consiste en la estimulación de las raíces sacras del nervio utilizando electrodos vaginales o anales. Aunque se han comunicado tasas de éxito de un 35-65% para mujeres con diferentes tipos de incontinencia, todavía existe controversia sobre la utilidad de esta terapia. También existen unos dispositivos vaginales (bolas y conos) que sirven para tonificar y fortalecer la musculatura respectivamente. Parecen ser útiles en el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo, pero no sustituyen a los ejercicios de la musculatura del suelo pélvico (ejercicios de Kegel), sólo son complementarios.

Por último, remarcar que tener la musculatura del suelo pélvico reforzada no sirve tan sólo para retener la orina, sino que tiene otras ventajas, por ejemplo:

• mejorar la calidad de las relaciones sexuales porque al tener los músculos del suelo pélvico fuertes, hay más irrigación y se intensifica la sensación de placer. Saber utilizar estos músculos durante las relaciones sexuales mejora la satisfacción de una misma y la de la pareja.
• En el momento en que se esté embarazada se podrá controlar mucho mejor los músculos al final de la gestación, y en el parto.

3) Tratamiento farmacológico

Existen diversos tratamientos farmacológicos como los anticolinérgicos, la oxibutina, el cloruro de trospio y la tolterodina que han demostrado eficacia en la incontinencia urinaria de urgencia y síndrome de vejiga hiperactiva (consultar con el equipo de salud).

4) Tratamiento quirúrgico

Existen diferentes tipos de intervenciones quirúrgicas que han evolucionado en los últimos años considerablemente, pero que siempre son de última elección frente a la rehabilitación del suelo pélvico y requieren una valoración médica.

La cirugía es eficaz para corregir la IU de esfuerzo en las siguientes situaciones:

• Cuando la persona es incapaz o no quiere realizar un tratamiento conservador con fortalecimiento del suelo pélvico.
• Cuando ha fracasado el fortalecimiento del suelo pélvico.
• En los casos de IU de esfuerzo severa.
• En determinados casos de IU de esfuerzo (disfunción intrínseca del esfínter) en los que falla el esfínter de la vejiga.
• En el caso de existir un prolapso genital importante (vejiga muy descolgada, recto o útero muy caído, etc.).

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